В данную группу профессиональных заболеваний входят хронические миофиброзы предплечья и плечевого пояса, хронический крепитирующий теносиновит кисти и запястья, теносиновит шиловидного отростка лучевой кости, эпикондилезы надмыщелка плечевой кости, бурситы, остеоартрозы.
Хронические миофиброзы предплечья и плечевого пояса
Заболевания миофасциальных тканей, сопровождающиеся болью и/или вегетативными симптомами, отраженными из активных миофасциальных точек, с проявлениями дисфункции (вегетомиофасцит, миофасцит, миопатоз, миофиброз, вегетомиофиброз, миофасциальный синдром, миозит, миофиброзит, фибромиозит).
Причина заболеваний - физические нагрузки, включая рабочую позу, выше допустимых показателей. Большее значение имеют статические нагрузки, которые отличает узкий диапазон физиологических возможностей.
Патогенез. Физические перегрузки вызывают формирование пространственной деформации мышцы в ее слабой части с искажением проприоцептивной импульсации на границе участка мышцы с остаточной деформацией и нормальной структурой. Возникает повышение чувствительности мышечной ткани к биологически активным веществам (денервация мышечной ткани), развивается изменение ее метаболизма из-за тканевой гипоксии и нарушение механизма энергообеспечения (накопление молочной и пировиноградной кислот), повышение проницаемости цитоплазматических мембран миоцитов, увеличение содержания в плазме крови креатинкиназа (КФК) и миоглобина, повышение синтеза коллагена.
Клиническая картина характеризуется развитием вначале миалгии, по мере прогрессирования заболевания формируются структурные нарушения (миофиброз). Тяжелых форм (мионекроз) в настоящее время нет. По локализации патологического процесса выделяют миофиброз: разгибателей кисти и предплечья, двуглавой мышцы плеча, дельтовидной и трапециевидной мышц и др.
Общие симптомы вне зависимости от локализации - боли в одной или нескольких мышцах, наиболее интенсивно подвергающихся физической нагрузке, чувство тяжести и усталости в руках, возникновение в период работы болезненных мышечных спазмов, болезненность и напряжение мышц при пальпации, потеря эластичности и упругости мышц на поздней стадии.
Миофиброз разгибателей кисти и предплечья возникает при часто повторяющихся движениях пальцами и кистью руки, удержании тяжестей рукой. Характеризуется болью в верхней трети предплечья, распространяющейся на запястье и кисть и усиливающейся при сжатии кисти, пронации и супинации предплечья; слабостью захвата предметов кистью (выскальзывание инструментов, деталей из рук во время работы).
Миофиброз дельтовидной мышцы возникает при удержании тяжестей рукой в горизонтальном положении, выполнении движений рукой, поднятой вверх над головой, при неправильной эргономике рабочего места в случае, если высота органов управления, например клавиатуры, слишком мала или велика. Характерно появление боли глубоко в мышце во время работы, стихающей в состоянии покоя, нарушение отведения руки в плечевом суставе в сторону и вверх, умеренное напряжение мышечных волокон (положительная щипковая пальпация).
Миофиброз двуглавой мышцы возникает при выполнении движений со сгибанием и отведением руки в плечевом суставе, сгибанием в локтевом суставе, энергичной супинацией кисти из пронированного положения, удержание в руке тяжелого груза. Характерны поверхностные боли в верхней части двуглавой мышцы, передней дельтовидной области, иногда в надлопаточной области, передней области локтя в покое и при растяжении мышцы. Отмечаются слабость и боль при поднятии кисти руки вверх при отсутствии болезненности при заведении руки за спину. Ограничение объема движений в плечевом и локтевом суставе не выражено.
Миофиброз трапециевидных мышц возникает при работе в вынужденном положении с подъемом и удержанием рук на уровне или выше плечевого пояса, подъемом и перемещением грузов руками по горизонтали и вертикали, при частых вращательных движениях в плечевых суставах. Характерны боли и чувство тяжести в надлопаточной области, болезненное напряжение мышц и мышечные уплотнения различной величины (миогелозы, миофасцикулиты, миоцеллюлиты).
Диагностика основана на появлении клинических симптомов в период интенсивных физических нагрузок при стаже работы не менее 10 лет, результатах пальпаторного исследования мышц.
Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение.
Из инструментальных методов рекомендуется УЗИ мягких тканей предплечий и надлопаточной области (деформация мышечных волокон, надрывы в месте прикрепления мышц к костным структурам), глобальная ЭМГ (снижение биоэлектрической активности мышц предплечий при произвольных сокращениях, нарушение синергизма, возникновение феномена извращения).
Дифференциальная диагностика проводится вне зависимости от локализации поражения со следующей патологией:
- инфекционные миозиты (бактериальные, протозойные и паразитарные);
- патология мышц при заболеваниях соединительной ткани (дерматомиозит, полимиозит, склеродермия, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), саркоидозе, амилоидозе, заболеваниях сосудов (узелковый или микроскопический периартериит, гигантоклеточный артериит);
- мышечные дистрофии и миопатии (алкогольные, лекарственные, при эндокринопатиях и нарушении обмена веществ);
- травматическая ишемия мышц (синдром сдавления мышцы, контрактура Фолькманна).
Следует также исключать заболевания собственно суставов различного генеза, сухожилий и связок верхних конечностей, периферические невропатии, шейную дорсопатию.
Лечение включает медикаментозные (миорелаксанты, НПВП, местные анестетики, спазмолитики миотропного действия, витамины группы В, антиоксиданты) и немедикаментозные средства (физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, постизометрическая релаксация).
Экспертиза профпригодности. При рецидивах заболевания более трех раз за календарный год рекомендуется рациональное трудоустройство. Противопоказана работа с физическими нагрузками статико-динамического характера на верхние конечности, в вынужденной нерациональной рабочей позе для рук и плечевого пояса.
Прогноз для жизни благоприятный. По течению заболевание характеризуется хронически рецидивирующим характером, трудно поддается лечению и реабилитации. В поддержании патологического процесса нельзя исключить негативную роль бытовых физических нагрузок, контроль которых затруднен.
Хронический крепитирующий теносиновит кисти и запястья (общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца)
Дистрофическое поражение сухожильных оболочек мышц кисти предплечья (тендовагинит кисти и предплечья, крепитирующий тендовагинит предплечья).
Причины заболевания - значительные несвойственные работнику физические нагрузки на кисти и предплечья, часто повторяющиеся движения с усилием в течение короткого периода времени.
Клиническая картина характеризуется появлением неприятной боли по тыльной стороне нижней трети предплечья, усиливающейся при движении кистью и пальцами руки (может иррадиировать в проксимальном направлении), припухлостями продолговатой формы и крепитацией при пальпации по ходу сухожилий, соответствующих ходу абдуктора, разгибателя I пальца и разгибателя кисти. Процесс имеет чаще односторонний характер в рабочей руке. Может приобретать хроническое, рецидивирующее течение.
Диагностика основывается на появлении типичных симптомов заболевания в рабочей руке в период трудовой деятельности, отсутствии в этот период воспалительных и инфекционных заболеваний, положительном эффекте от прекращения тяжелой работы и покоя.
Лабораторные методы исследования самостоятельного значения не имеют.
Из инструментальных методов используют УЗИ мягких тканей предплечья.
Дифференциальную диагностику проводят с инфекционным (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.) и воспалительным тендинитом.
Лечение включает немедикаментозные методы: покой (исключение любых физических нагрузок), физиотерапевтические методы (УВЧ, сухое тепло местно).
Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.
Теносиновит шиловидного отростка лучевой кости
Дистрофическое поражение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости (стилоидоз лучевой кости, стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья, болезнь де Кервена).
Причины заболевания - повторяющиеся движения и значительные физические нагрузки на кисть, вынужденное, неудобное положение кисти или комбинация указанных факторов трудового процесса.
Клиническая картина. Характерны возникновение боли вначале локально в области шиловидного отростка лучевой кости только при движении I пальца и кисти, припухлость в зоне боли и ограничение активных и пассивных движений кисти. Постепенно боли приобретают постоянный и диффузный характер с иррадиацией до плеча и шеи. При пальпации шиловидного отростка отмечается боль и возможна крепитация по ходу связки. Отведение большого пальца вызывает резкую боль (положительная проба на разгибание). Процесс чаще имеет односторонний характер и рецидивирующее течение.
Патогенез заболевания до конца не изучен. Предполагают дистрофический процесс.
Диагностика основана на постепенном развитии патологии в период трудовой деятельности с физическими нагрузками на кисти, типичной клинической картине и отсутствии иных причин, которые могут вызвать заболевание.
Лабораторные методы самостоятельного значения для диагностики не имеют.
Из инструментальных методов используют рентгенографию лучезапястных суставов (корреляции с клинической симптоматикой нет) и УЗИ мягких тканей (дистрофический процесс), МРТ лучезапястных суставов.
Лечение включает немедикаментозные методы (иммобилизация, физиотерапия и рефлексотерапия). Медикаментозное лечение не показано.
Экспертиза профпригодности. При стойком болевом синдроме рекомендуется рациональное трудоустройство без значительных физических и позных нагрузок на кисти рук.
Прогноз для жизни благоприятный, по реабилитации и выздоровлению данные противоречивые.
Эпикондилез надмыщелка плечевой кости
Дистрофический процесс в области прикрепления к надкостнице надмыщелков плечевой кости мышц предплечья (эпикондилит, энтезопатия).
Причины заболевания - физические работы с длительной напряженной пронацией и супинацией предплечья, частыми сгибательно-разгибательными движениями в локтевом суставе, удержание груза в вытянутой руке. Профессиональный наружный эпикондилез встречается в 12-15 раз чаще и протекает более тяжело.
Клиническая картина. Характерно хроническое течение с постепенным нарастанием болей (в области надмыщелка и затем по всей руке), усиливающихся во время работы, слабость во всей руке. Внешне локтевой сустав обычно не изменен. Процесс может иметь одно- и двустороннюю, а также латеральную и медиальную локализацию в зависимости от условий труда.
При развитии латерального эпикондилеза в месте прикрепления сухожилия разгибателей предплечья, боль резко усиливается при максимальном разгибании в локтевом суставе, напряженной экстензии кисти (симптом Томсона), супинации предплечья с сопротивлением (симптом Мила), пронации и сгибании запястья. При медиальном эпикондилезе в месте прикрепления мышц-сгибателей предплечья и кисти положительны (резкая боль) тест с разгибанием предплечья, симптом "локтя игрока в гольф" и обратный тест Козена (сгибание разогнутой кисти с преодолением усилия).
Диагностика основана на постепенном развитии заболевания в период работы с физическими нагрузками на руки, типичной клинической картине, отсутствии иных причин, которые могут вызвать патологию. Ведущее значение для диагностики имеет физикальный осмотр с исследованием суставов и мышц. Лабораторные исследованиясамостоятельного диагностического значения не имеют. Из инструментальных методов рекомендуется УЗИ локтевых суставов и рентгенография локтевых суставов (краевая резорбция и/или параоссальные уплотнения в области надмыщелка).
Дифференциальную диагностику проводят с бытовыми и спортивными нагрузками и травмами локтевых суставов, артрозами локтевых суставов различного генеза, шейной дорсопатией.
Лечение включает медикаментозные (местно анестетики, НПВП) и немедикаментозные методы (физиотерапия, иглорефлексотерапия). По хирургическим методам лечения единого мнения нет.
Экспертиза профпригодности. При часто рецидивирующем характере заболевания рекомендуется рациональное трудоустройство вне воздействия значительных физических нагрузок на верхние конечности.
Прогноз для жизни благоприятный. Для выздоровления прогноз сомнительный ввиду рецидивирующего течения и провоцирования обострения бытовыми и спортивными нагрузками.
Поражения плеча от физического функционального перенапряжения
Поражения плеча от физического функционального перенапряжения (плечелопаточный периартроз, адгезивный капсулит плеча, синдром сдавления ротатора плеча, тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча, бурсит плеча, другие поражения плеча) - профессиональное заболевание параартикулярных тканей плечевого сустава, характеризующееся стойкими дегенеративными изменениями, приводящими к ограничению функции сустава.
Причина - воздействие выраженных статико-динамических нагрузок с преимущественной направленностью на плечевой пояс, длительное нахождение в нерациональной рабочей позе с поднятыми вверх руками, вращательные рабочие движения в плечевом суставе. Дефиниция "плечелопаточный периартроз", принятая в медицинской практике - собирательное и обобщающее понятие без уточнения локализации патологического процесса.
Изучение распространенности заболевания затруднено из-за отсутствия единого представления о сущности этого синдрома, неспецифичности клинической картины и разных подходов к постановке диагноза.
Патогенез. Плечевой сустав и его параартикулярные ткани ввиду диссоциации между большой подвижностью плечевого сустава и недостаточной стабильностью головки плечевой кости в суставной впадине часто подвергаются повреждениям различного характера.
При нарушении стабильности и нормального функционирования плечевого сустава, которое обеспечивается вращательной манжетой плеча (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышцы) и длинной головкой двуглавой мышцы, создаются условия для постоянной микротравматизации окружающих его параартикулярных тканей. Развиваются дегенеративные изменения, усугубляющиеся низким уровнем кровоснабжения.
Клиническая картина характеризуется болью и ограничением движений в плечевом суставе, появляющимися постепенно после продолжительного стажа работы в условиях физических перегрузок. В начале боль носит эпизодический характер, провоцируется значительной физической нагрузкой и определенными движениями. Постепенно боль становится постоянной, усиливается ночью и сопровождается значительными нарушениями функции плечевого сустава. Характерна болезненность при пальпации в верхней части большого бугорка плечевой кости, ограничение объема активных движений и хруст в суставе, возможна гипотрофия тканей, окружающих плечевой сустав. Объем пассивных движений в плечевом суставе, как правило, сохранен или незначительно ограничен.
Диагностика включает ортопедические тесты: положительные симптомы Доуборна, Леклерка, Нира, Джоуба и другие; инструментальные методы диагностики: УЗИ, компьютерную томографию (КТ), МРТ и артроскопию плечевого сустава. В настоящее время УЗИ плечевых суставов - наиболее доступный метод диагностики патологии параартикулярных тканей плечевого сустава. Рентгенография плечевых суставов не относится к числу информативных методов диагностики.
Дифференциальная диагностика проводится с патологией мышц, суставов, заболеваниями нервной системы. Необходимо исключать также поражение вращательной манжеты при бытовых и спортивных нагрузках, ревматоидном полиартрите и сахарном диабете, амилоидозе. Необходимо учитывать наличие дисплазии соединительной ткани, уровень тренированности, инволютивные процессы.
Критерии связи заболевания с условиями труда:
- длительный стаж работы (более 15 лет) в условиях значительных статико-динамических нагрузок на плечевой пояс при работе с поднятыми вверх выше горизонтали руками, особенно при сочетании с воздействием неблагоприятного микроклимата;
- постепенное развитие заболевания;
- отсутствие в анамнезе заболеваний, которые могут быть причиной развития патологии (см. дифференциальный диагноз);
- начало и преимущественное поражение на стороне рабочей руки.
Лечение при легких болевых ощущениях ограничивается исключением движений, вызывающих боль (2-3 недели), иммобилизацией руки на несколько дней.
Медикаментозное лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (преимущественно ингибиторы ЦОГ-2), местное введение анестетиков и глюкокортикоидов.
Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру (ЛФК) по индивидуальной программе, направленной на укрепление мышц и увеличение безболезненного объема движений в плечевом суставе. ЛФК при одновременном назначении НПВП - один из основных методов терапии.
Физиотерапевтическое лечение включает безболезненный разогревающий массаж, акупунктуру, пульсовую электромагнитную и экстракорпоральную ударно-волновую терапию.
Хирургические методы лечения используют строго по показаниям: стойкий болевой синдром, не купирующийся проводимой консервативной терапией; частые рецидивы заболевания и значительное ограничение функции плечевого сустава.
Профессиональные бурситы
Причины развития заболевания- выполнение работы в вынужденной рабочей позе с длительной травматизацией поверхности суставов (работа с упором на локти, стоя на коленях), движения в суставе большой амплитуды, вынужденное нефизиологическое положение сустава во время работы.
Клиническая картина. Характерно постепенное, медленное развитие эластичной флюктуирующей, с ровными краями мало болезненной при пальпации припухлости слизистой сумки, наполненной серозной жидкостью. Локализуется на наружной стороне локтевого сустава (бурсит локтевого отростка) и/или передней поверхности коленного сустава (препателлярный бурсит). Кожные покровы в области припухлости могут быть слегка гиперемированы. Объем движения в суставе обычно сохранен, но двигательные нагрузки вызывают боль умеренной интенсивности. В случае значительного объема серозного выпота может возникнуть нарушение двигательной функции сустава. Заболевание имеет рецидивирующий характер и, как правило, двустороннюю локализацию. Возможно одновременное поражение суставных сумок локтевых и коленных суставов при работе в вынужденном коленно-локтевом положении.
Диагностика основана на постепенном развитии заболевания в период работы с длительной травматизацией суставов, типичной клинической картине и ее соответствии направленности физических нагрузок, отсутствии иных причин, которые могли бы вызвать заболевание. Лабораторные исследования самостоятельного значения для диагностики не имеют. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) суставов, артроскопию.
Дифференциальная диагностика. Проводят с бурситами инфекционной и реактивной природы, заболеванием собственно суставов.
Лечение включает немедикаментозные (физиотерапия и/или иммобилизация) и медикаментозные средства (НПВП, местно анестетики), лечебную артроскопию. При повторных рецидивах и в случае присоединения инфекции показано хирургическоелечение.
Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.
Профессиональные деформирующие остеоартрозы
Профессиональные деформирующие остеоартрозы - полиэтиологическое дистрофическое поражение суставов с нарушением функции вследствие воздействия вредных производственных факторов.
Причина - работа в вынужденной рабочей позе с длительным давлением на поверхность суставов (с упором на локти, стоя на коленях), движения в суставе большой амплитуды, вынужденное нефизиологическое положение сустава во время работы.
В нашей стране профессиональными признаны остеоартрозы локтевых, плечевых, коленных суставов с нарушением функции.
Патогенез. Предполагают развитие дистрофических изменений в хрящевой, а затем и костной тканях при воздействии физических нагрузок.
Клиническая картина: постепенное нарастание боли в суставе при физической и/или позной нагрузке, ощущение неловкости и появление крепитации при движении, ограничение объема движений в суставе, локальность поражения сустава (-ов) в соответствии с направленностью воздействия нагрузок. Типично отсутствие симметричности и множественности поражения суставов.
Диагностика включает данные о постепенном развитии заболевания в период воздействия вредных производственных факторов при стаже работы более 15 лет, типичные клинические симптомы болезни, отсутствие иных причин, которые могут вызвать патологию сустава. Лабораторные исследования самостоятельного значения не имеют. Инструментальные методы: стандартная рентгенография суставов, МРТ и УЗИ суставов.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями суставов другой этиологии, патологиями системы крови, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной и эндокринной систем, болезнями соединительной ткани, инфекционными заболеваниями (туберкулез, бруцеллез), врожденной дисплазией опорно-двигательного аппарата, неопластическими процессами, нарушениями обмена веществ, последствиями травм.
Лечение включает медикаментозную (НПВП, хондропротекторы, местно - анестетики, анальгетики, глюкокортикоиды) и немедикаментозную терапию (физиотерапию, ЛФК, мануальную терапию, иглорефлексотерапию). Хирургические методы лечения прямого обоснования не имеют.
Экспертиза профпригодности. Трудоустройство вне воздействия значительных физических и позных нагрузок на суставы.
Прогноз для жизни благоприятный. Для выздоровления прогноз сомнительный, так как заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение и склонность к прогрессированию ввиду присоединения возрастных обменно-дистрофических нарушений и возможности бытовых и спортивных нагрузок, не поддающихся контролю.
Профилактика заболеваний скелетно-мышечной системы
Учитывая механизмы развития заболеваний скелетно-мышечной системы, при их профилактике следует уделять большое внимание мероприятиям технического характера, направленным на уменьшение физических нагрузок, внедрение малой механизации, оптимизацию режимов труда и отдыха, рационализацию рабочего места с учетом индивидуальных антропометрических данных работника.
При длительных работах в вынужденной позе рекомендуется делать перерывы по 5-10 мин после каждого часа работы с выполнением упражнений, обеспечивающих мышечную релаксацию. Очень полезен самомассаж.
Большое значение в профилактике заболеваний скелетно-мышечной системы имеют ПМО.
АВТОРЫ - Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова - М.: ГЭОТАР-Медия, 2011. - 784 с., глава "Профессиональные заболевания нервной и скелетно-мышечной систем от физического труда", авторы Лагутина Г.Н., Матюхин В.В., Головкова Н.П., Симонова Н.И.
издательство ГЕОЭТАР- МЕДИА 2016
