При лечении подагры обычные диетические подходы подразумевают ограничение потребления высокопуриновых продуктов, таких как большие порции мяса или крепкого пива. Тем не менее, строгая низкопуриновая диета имеет сомнительную терапевтическую ценность и редко кто может соблюдать ее длительное время. К тому же продукты с низким содержанием пуринов часто содержат большое количество насыщенных жиров и рафинированных углеводов, включая фруктозу. Это приводит к развитию инсулинорезистентности, что в свою очередь, приводит к повышению уровня глюкозы, триглицеридов, ЛПНП, а также вызывает снижение ЛПВП, тем самым повышая риск развития метаболического синдрома и его осложнений.
В отличие от низкопуриновой диеты, диета, нацеленная на снижение инсулинорезистентности, способна не только улучшить уровни мочевой кислоты, но также снизить уровни глюкозы, инсулина и триглицеридов в крови. Это, в свою очередь, приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, снижение веса, увеличение ежедневного потребления молочных продуктов, потребление кофе приводит не только к снижению инсулинорезистентности, но и способно снизить риск развития подагры.
А прежде запрещенные при подагре продукты, такие как овощи, богатые пуринами, орехи, растительный белок, бобовые, — несмотря на большое содержание пуринов, оказались не связаны с повышением риска развития подагры, а наоборот, оказывали положительное влияние, снижая инсулинорезистентность. По факту, люди, употреблявшие большое количество растительного белка, имели на 27% ниже риск развития подагры по сравнению с теми, кто употреблял эти продукты в недостаточном количестве.
Питание, направленное на борьбу с метаболическим синдромом, способно не только снизить уровни мочевой кислоты, но и предотвратить отрицательные последствия инсулинорезистентности. К тому же, подобный стиль питания гораздо проще и приятнее поддерживать в долговременной перспективе, что обеспечивает большую результативность такой диеты.
Целью изменения образа жизни является предотвращение приступов подагрического артрита, осложнений подагры и сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые и метаболические осложнения, а также преждевременную смерть. Таким образом, если определенные меры могут помочь предотвратить как рецидивирующие подагрические атаки, так и другие серьезные осложнения, стоит отдавать им предпочтение. Если же какие-то из них могут привести к развитию подагры, но при этом обладают кардиопротективным действием или снижают риск развития сахарного диабета 2 типа, стоит отдавать им предпочтение в долговременной перспективе. Простой фармакологической аналогией здесь может быть использование небольших доз аспирина. Даже учитывая то, что низкие дозы аспирина могут повысить риск развития подагры, положительные эффекты в отношении сердечно-сосудистой системы перевешивают риски.
С другой стороны, если определенные факторы могут снизить риск рецидива подагры, но при этом повысят риск развития ИБС, сахарного диабета 2 типа или онкопатологии, целесообразность их внедрения в долговременной перспективе сомнительна.
Новые рекомендации по изменению образа жизни и питания у пациентов с подагрой и гиперурикемией
1. Ежедневная физическая активность и снижение массы тела.
Ежедневная физическая активность, составляющая от 300 мин в неделю и более необходима для предотвращения набора массы тела. Рекомендовано сочетать расширение режима физической активности с постепенным ограничением калорийности пищи, что позволит быстрее и эффективнее снижать вес. Это, в свою очередь, способствует снижению уровней мочевой кислоты, уменьшает частоту подагрических приступов, улучшает контроль АД, гликемии, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и образования симптоматических камней в желчном пузыре и почках.
2. Ограничение потребления красного мяса.
Потребление красного мяса напрямую связано с повышением уровней мочевой кислоты и повышенным риском развития подагры. Метаболические эксперименты на животных и человеческих моделях, хорошо показывают явное повышение уровней мочевой кислоты после кратковременной пищевой нагрузки чисто пуриновыми продуктами (красное мясо). Кроме того, красное мясо является основным источником насыщенных жиров, которые напрямую связаны с инсулинорезистентностью. Жир из красного мяса также повышает уровни хс-ЛПНП больше, чем хс-ЛПВП, что повышает риск развития атеросклероза. Потребление большого количества животного жира или красного мяса связано с развитием ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа, а также определенными видами рака.
С другой стороны, согласно последним рекомендациям американских диетологов, на животный жир в пище можно внимания не обращать, главное — исключить из употребления фаст-фуд и транс-жиры.
3. Индивидуальный подход в отношении потребления морепродуктов.
Потребление морепродуктов связано с повышением уровней мочевой кислоты и повышенным риском развития подагры в будущем. Вероятнее всего это связано с большим содержанием пуринов в морепродуктах. Усиленное потребление жирной рыбы, других видов рыбы и моллюсков было ассоциировано с повышенным риском подагры. Но учитывая определенные преимущества в отношении сердечно-сосудистой системы, особенно жирной рыбы, богатой омега-3 жирными кислотами, трудно рекомендовать полностью избегать потребления любых видов рыбы, чтобы избежать приступов подагры. Жирная рыба может быть разрешена при условии реализации других мер по изменению образа жизни, особенно среди пациентов с подагрой и сердечно-сосудистыми осложнениями. Более того, использование растительных источников омега-3 жирных кислот или биодобавок с эйкозапенаеновой (EPA) и докозагексаеновой (DHA) кислотами среди пациентов с подагрой или гиперурикемией может заменить потребление рыбы. В экспериментах на крысах было показано, что диета, богатая линоленовой кислотой и EPA, значительно снижала воспаление, провоцируемое уратами, что оказывало защитный эффект и снижало частоту подагрических приступов.
4. Употребление обезжиренных молочных продуктов.
Потребление до 2 порций обезжиренных молочных продуктов в день снижает уровни мочевой кислоты и риск развития подагры в будущем. Более того, потребление молочных продуктов с низкой степенью жирности связано со снижением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, пременопаузального рака молочной железы, рака прямой толстой кишки и сахарного диабета 2 типа. Кроме того, молочные продукты с низкой степенью жирности были одним из основных компонентов DASH-диеты, рассчитанной на снижение артериального давления и показавшей свою высокую эффективность.
Однако в резонанс с этими рекомендациями вступают последние исследования, показавшие положительное влияние как раз жирных молочных продуктов на снижение частоты сахарного диабета.
5. Повышение доли источников растительного белка в продуктах питания.
Как оказалось, растительные продукты, богатые пуринами, не повышают риск подагры. Эти продукты (особенно орехи и бобовые) являются отличным источником белка, пищевых волокон, витаминов и минералов. Люди, потребляющие растительный белок в большом количестве имели на 27% меньший риск развития подагры в сравнении с теми, кто потреблял его в меньшем количестве. Более того, потребление орехов ассоциировано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний, внезапных коронарных смертей, снижением частоты образования желчных камней, и снижение риска развития сахарного диабета 2 типа. В соответствии с новыми рекомендациями, орехи и бобовые необходимо употреблять 1-3 раза в день, что вполне применимо среди пациентов с подагрой и гиперурикемией. Рекомендуется употреблять не более 50 г орехов в день, в плане потребления бобовых ограничением является только неподготовленная к большому количеству клетчатки микрофлора кишечника.
6. Снижение (но не исключение) потребления алкогольных напитков.
Особенно пива и ликеров. Потребление более 1-2 алкогольных напитков в день у мужчин и 1 алкогольного напитка у женщин было ассоциировано с повышением уровней мочевой кислоты и риска развития подагры. Общие благоприятные для здоровья последствия умеренного потребления алкоголя (1-2 алкогольных напитка в день для мужчин и 1 или меньше алкогольных напитка для женщин) скорее перевешивают риски. В соответствии с результатами более 60 проспективных исследований, умеренное потребление алкоголя ассоциировано со снижением риска ишемической болезни сердца на 25-40%. Советы по умеренному потреблению алкоголя уместны в отношении пациентов с уже существующей подагрой или имеющими высокий риск ее развития. Тем не менее, не стоит сразу начинать выпивать, ведь подобных же положительных эффектов можно добиться регулярными физическими упражнениями и здоровым питанием.
7. Исключение из рациона сладких безалкогольных напитков.
Фруктоза, содержащаяся в этих напитках повышает уровень мочевой кислоты и риск развития подагры. Более того, потребление фруктозы связано с повышением инсулинорезистентности и увеличением калорийности потребляемой пищи, набору веса, развитию ожирения, сахарного диабета 2 типа и повышением риска развития некоторых видов рака, а также симптоматической желчнокаменной болезни. Таким образом, в отличие от умеренного потребления алкогольных напитков, исключение из рациона сладких безалкогольных напитков оказывает множественные положительные эффекты на здоровье у пациентов с подагрой. Сладкие фрукты, такие как яблоки, апельсины и так далее, также повышают уровень мочевой кислоты и риск развития подагры. Тем не менее, преимущества для здоровья от их употребления делают неоправданным рекомендации по ограничению их потребления у пациентов с подагрой.
8. Смягчение мер в отношении потребления кофеина.
Употребление как обычного кофе, так и кофе без кофеина, было ассоциировано со снижением уровней мочевой кислоты и риска развития подагры. В добавок, оно также снижало риск развития сахарного диабета 2 типа, мочекаменной болезни, симптоматической желчнокаменной болезни, а также болезни Паркинсона. Тем не менее, кофеин способствует выведению кальция с мочой. В связи с чем, потребление более 4 чашек кофе в день может повысить риск переломов у женщин. Кофеин, является ксантином (1,3,7-триметил-ксантин), и вероятнее всего его протективный эффект сходен с таковым у аллопуринола (через ингибирование ксантин-оксидазы). Это означает, что нерегулярное потребление кофе или внезапное потребление больших доз кофеина может спровоцировать приступ подагры. Таким образом, если пациент, страдающий подагрой, хочет попробовать кофе или начать пить кофе для того, чтобы снизить уровень мочевой кислоты и частоту приступов подагры, начинать это делать надо также как начинать терапию аллопуринолом — с небольших доз, постепенно их увеличивая.
9. Увеличение потребления витамина С.
Согласно данным клинических исследований, от 500 мг и более витамина С в сутки уменьшало уровни мочевой кислоты и было связано со снижением риска развития подагрических приступов. Витамин С также оказывал протективный эффект в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, что крайне актуально у пациентов с подагрой. Употребление от 500-2000 мг витамина С в сутки (2000 мг — верхняя граница нормы потребления витамина С согласно рекомендациям по пищевым продуктам и питанию Института Медицины) может являться полезным средством в снижении риска развития подагры.
По данным medscape.com
Перевод Сенина А.А.
